醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金安全關(guān)涉廣大群眾的切身利益。近年來，漢中市各級醫(yī)保部門不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，持續(xù)提升監(jiān)管能力，積極探索創(chuàng)新監(jiān)管模式，打造提升“一二三”監(jiān)管舉措，通過深入開展日常監(jiān)督檢查不留死角、聚焦重點領(lǐng)域開展專項治理精準打擊、筑牢宣傳陣地積極引導，逐步構(gòu)建起醫(yī)?；鸨O(jiān)管防火墻，全社會共同維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍正在形成。

組建一支隊伍。2022年，漢中市各級醫(yī)保部門積極爭取編辦部門支持，統(tǒng)籌推進市、縣兩級監(jiān)管機構(gòu)建設(shè)，在全省率先實現(xiàn)市轄區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職機構(gòu)全覆蓋，促進監(jiān)管力量大提升。同時，進一步優(yōu)化調(diào)整市級醫(yī)療保障社會監(jiān)督員和醫(yī)保基金監(jiān)管專家隊伍，定期搭建平臺聽取社會監(jiān)督員和專家意見建議，引入社會力量積極參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。另外，加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、財政、審計、公安、紀委等多部門協(xié)作，進一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制，推進基金監(jiān)管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。構(gòu)建起一支機構(gòu)建強、人員到位、部門協(xié)同、社會參與、職責廓清、運轉(zhuǎn)順暢的基金監(jiān)管隊伍。

織密兩張網(wǎng)。織牢日常監(jiān)管網(wǎng)。未雨綢繆，牢固樹立“預防為先”的工作理念，積極推行基層監(jiān)管“網(wǎng)格化”管理，通過組建鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保管理員和村級（社區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管信息員隊伍，有效破解了基層監(jiān)管力量薄弱、“最后一公里”淪為盲點等難點問題。于2021年底全面建成四級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡(luò)體系，全市177個鎮(zhèn)（街道），2187個行政村（社區(qū)）實現(xiàn)了基層醫(yī)保經(jīng)辦服務機構(gòu)、人員、窗口全覆蓋。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格貫徹執(zhí)行兩定機構(gòu)管理辦法，充分利用醫(yī)保定點管理、協(xié)議管理、支付管理、總額管理的優(yōu)勢，營造打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

織緊協(xié)同監(jiān)督網(wǎng)。進一步壓實醫(yī)療機構(gòu)主體責任，構(gòu)建醫(yī)保與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門協(xié)調(diào)配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，印發(fā)《關(guān)于加強醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理工作的通知》，將現(xiàn)有醫(yī)保行政、醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管的人力、物力、技術(shù)資源進行整合，按照“市上指導，區(qū)縣實施、屬地管理、分級負責、無縫對接、全面覆蓋、職責到人”的原則,將全市醫(yī)保系統(tǒng)單位、定點醫(yī)藥機構(gòu)科學劃分為若干片區(qū)和網(wǎng)格，明確各級片區(qū)、網(wǎng)格的責任人及主要職責。廣泛宣傳違法違規(guī)情形，及時通報欺詐騙保典型案例，通報曝光欺詐騙保典型案例73例，積極回應群眾關(guān)切，樹立一批典型，營造全社會關(guān)心支持和參與醫(yī)保基金監(jiān)管的局面。

健全三項機制。健全智能審核機制。智能監(jiān)控系統(tǒng)在漢中市所有定點醫(yī)療機構(gòu)全面落地應用，通過不斷完善醫(yī)保信息平臺智能審核功能，及時更新智能審核規(guī)則庫，在按月進行主題檢查與隨機抽查的基礎(chǔ)上，充分利用數(shù)據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展大數(shù)據(jù)分析和疑點篩查，對疑似病例進行抽查、審核，逐步形成了“系統(tǒng)邏輯性審核預警、科室預警篩選、中心業(yè)務會討論研判、系統(tǒng)業(yè)務會審定”的一套完備嚴謹?shù)牟v審核程序，助推醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管提質(zhì)增效。截止目前，篩查疑似違規(guī)31814人次，檢出違規(guī)金額470.47萬元，直接扣款金額299.67萬元。

完善信用體系機制。依托漢中市社會信用體系建設(shè)，建立了醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護師信用積分管理、守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度，充分發(fā)揮好信用平臺智能化管理作用，促進醫(yī)藥行業(yè)、參保群眾合規(guī)自律。同時，著力推行醫(yī)保服務協(xié)議事前承諾，全市205家定點醫(yī)藥機構(gòu)法人代表簽署《醫(yī)?；鸸芾硇庞贸兄Z書》并在網(wǎng)站公示，對于嚴重失信危害醫(yī)保基金安全、損害參保人利益的定點醫(yī)藥機構(gòu)，取消其定點資格或通報信用管理成員單位實行信用聯(lián)合懲戒。

完善舉報獎勵機制。漢中市醫(yī)保局會同市財政部門于2020年4月聯(lián)合印發(fā)《漢中市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，建立起對舉報欺詐騙保進行獎勵的制度。實施以來，全市各級醫(yī)保行政部門通過線上線下多渠道公布打擊欺詐騙保舉報途徑及舉報獎勵辦法，先后獎勵舉報人8人次，發(fā)放舉報獎勵5343.23元。今年，積極落實國家和省醫(yī)保局新的舉報獎勵制度，將舉報獎勵金額從10萬元提高至20萬元，持續(xù)擴大宣傳效果，加大舉報案件查辦力度，規(guī)范舉報獎勵辦理流程、嚴格獎勵兌付審核，充分發(fā)動群眾、依靠群眾、鼓勵群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用。

四年來，全市共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)16158家（次），查處醫(yī)藥機構(gòu)1733家（次），暫停醫(yī)保服務協(xié)議91家（次），解除醫(yī)保服務協(xié)議12家（次），醫(yī)保查處參保人員違法違規(guī)86人次，共追回醫(yī)?；鸺s1.295億元，行政處罰677.32萬元，移送司法機關(guān)15起，向紀檢移交問題線索33件，有效維護了醫(yī)?；鸢踩?。（供稿：漢中市醫(yī)療保障局）

責編：劉萌

編輯：李靜