醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，基金安全關(guān)涉廣大群眾的切身利益。近年來(lái)，漢中市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，持續(xù)提升監(jiān)管能力，積極探索創(chuàng)新監(jiān)管模式，打造提升“一二三”監(jiān)管舉措，通過(guò)深入開(kāi)展日常監(jiān)督檢查不留死角、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理精準(zhǔn)打擊、筑牢宣傳陣地積極引導(dǎo)，逐步構(gòu)建起醫(yī)?；鸨O(jiān)管防火墻，全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍正在形成。

組建一支隊(duì)伍。2022年，漢中市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)積極爭(zhēng)取編辦部門(mén)支持，統(tǒng)籌推進(jìn)市、縣兩級(jí)監(jiān)管機(jī)構(gòu)建設(shè)，在全省率先實(shí)現(xiàn)市轄區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)職機(jī)構(gòu)全覆蓋，促進(jìn)監(jiān)管力量大提升。同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整市級(jí)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員和醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)家隊(duì)伍，定期搭建平臺(tái)聽(tīng)取社會(huì)監(jiān)督員和專(zhuān)家意見(jiàn)建議，引入社會(huì)力量積極參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作。另外，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)、公安、紀(jì)委等多部門(mén)協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報(bào)、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制，推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動(dòng)開(kāi)展、重大案件查處等工作，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無(wú)縫銜接。構(gòu)建起一支機(jī)構(gòu)建強(qiáng)、人員到位、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與、職責(zé)廓清、運(yùn)轉(zhuǎn)順暢的基金監(jiān)管隊(duì)伍。

織密兩張網(wǎng)。織牢日常監(jiān)管網(wǎng)。未雨綢繆，牢固樹(shù)立“預(yù)防為先”的工作理念，積極推行基層監(jiān)管“網(wǎng)格化”管理，通過(guò)組建鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保管理員和村級(jí)（社區(qū)）醫(yī)保監(jiān)管信息員隊(duì)伍，有效破解了基層監(jiān)管力量薄弱、“最后一公里”淪為盲點(diǎn)等難點(diǎn)問(wèn)題。于2021年底全面建成四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，全市177個(gè)鎮(zhèn)（街道），2187個(gè)行政村（社區(qū)）實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員、窗口全覆蓋。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行兩定機(jī)構(gòu)管理辦法，充分利用醫(yī)保定點(diǎn)管理、協(xié)議管理、支付管理、總額管理的優(yōu)勢(shì)，營(yíng)造打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。

織緊協(xié)同監(jiān)督網(wǎng)。進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，構(gòu)建醫(yī)保與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)協(xié)調(diào)配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理工作的通知》，將現(xiàn)有醫(yī)保行政、醫(yī)保經(jīng)辦和基金監(jiān)管的人力、物力、技術(shù)資源進(jìn)行整合，按照“市上指導(dǎo)，區(qū)縣實(shí)施、屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、無(wú)縫對(duì)接、全面覆蓋、職責(zé)到人”的原則,將全市醫(yī)保系統(tǒng)單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)科學(xué)劃分為若干片區(qū)和網(wǎng)格，明確各級(jí)片區(qū)、網(wǎng)格的責(zé)任人及主要職責(zé)。廣泛宣傳違法違規(guī)情形，及時(shí)通報(bào)欺詐騙保典型案例，通報(bào)曝光欺詐騙保典型案例73例，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，樹(shù)立一批典型，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)心支持和參與醫(yī)保基金監(jiān)管的局面。

健全三項(xiàng)機(jī)制。健全智能審核機(jī)制。智能監(jiān)控系統(tǒng)在漢中市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落地應(yīng)用，通過(guò)不斷完善醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核功能，及時(shí)更新智能審核規(guī)則庫(kù)，在按月進(jìn)行主題檢查與隨機(jī)抽查的基礎(chǔ)上，充分利用數(shù)據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)，開(kāi)展大數(shù)據(jù)分析和疑點(diǎn)篩查，對(duì)疑似病例進(jìn)行抽查、審核，逐步形成了“系統(tǒng)邏輯性審核預(yù)警、科室預(yù)警篩選、中心業(yè)務(wù)會(huì)討論研判、系統(tǒng)業(yè)務(wù)會(huì)審定”的一套完備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v審核程序，助推醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管提質(zhì)增效。截止目前，篩查疑似違規(guī)31814人次，檢出違規(guī)金額470.47萬(wàn)元，直接扣款金額299.67萬(wàn)元。

完善信用體系機(jī)制。依托漢中市社會(huì)信用體系建設(shè)，建立了醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)師信用積分管理、守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒制度，充分發(fā)揮好信用平臺(tái)智能化管理作用，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)、參保群眾合規(guī)自律。同時(shí)，著力推行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議事前承諾，全市205家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法人代表簽署《醫(yī)保基金管理信用承諾書(shū)》并在網(wǎng)站公示，對(duì)于嚴(yán)重失信危害醫(yī)?；鸢踩p害參保人利益的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格或通報(bào)信用管理成員單位實(shí)行信用聯(lián)合懲戒。

完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。漢中市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政部門(mén)于2020年4月聯(lián)合印發(fā)《漢中市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，建立起對(duì)舉報(bào)欺詐騙保進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的制度。實(shí)施以來(lái)，全市各級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)通過(guò)線上線下多渠道公布打擊欺詐騙保舉報(bào)途徑及舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人8人次，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)5343.23元。今年，積極落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)保局新的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，將舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額從10萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，持續(xù)擴(kuò)大宣傳效果，加大舉報(bào)案件查辦力度，規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦理流程、嚴(yán)格獎(jiǎng)勵(lì)兌付審核，充分發(fā)動(dòng)群眾、依靠群眾、鼓勵(lì)群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督作用。

四年來(lái)，全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)16158家（次），查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1733家（次），暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議91家（次），解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議12家（次），醫(yī)保查處參保人員違法違規(guī)86人次，共追回醫(yī)?；鸺s1.295億元，行政處罰677.32萬(wàn)元，移送司法機(jī)關(guān)15起，向紀(jì)檢移交問(wèn)題線索33件，有效維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩＃ü└澹簼h中市醫(yī)療保障局）

責(zé)編：劉萌

編輯：李靜