醫(yī)保支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源配置的重要杠桿。近年來，漢中市將醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同貫穿于整個醫(yī)保支付方式改革的全過程，圍繞三方共贏的目標，通過政策協(xié)同凝聚共識，多點發(fā)力全面推動，綜合施策提質(zhì)增效，實現(xiàn)改革的可及性、醫(yī)保制度的公平性和基金的可持續(xù)，推動了衛(wèi)生健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

強化部門協(xié)同，推動三醫(yī)聯(lián)動改革。市委市政府始終把醫(yī)保支付方式改革納入民生改革重點工作，積極穩(wěn)妥高位推進。醫(yī)保部門聯(lián)合財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等多部門制定按病種分值付費改革工作方案，確保各項目標任務符合本地實際。醫(yī)保部門建立核心要素管理與調(diào)整機制，建立病種分組協(xié)商談判機制，建立評價與爭議處理機制，建立醫(yī)保、衛(wèi)健定期會商機制，及時解決定點醫(yī)院、參保群眾關切。會同財政、衛(wèi)健部門強化區(qū)域總額預算管理，持續(xù)以“三醫(yī)聯(lián)動”為抓手，推動醫(yī)保協(xié)同，對需長期住院的康復類病種按床日付費，過渡期內(nèi)對未納入按病種分值付費的定點醫(yī)療機構實行按人頭定額付費政策。

定期調(diào)度研判，強化數(shù)據(jù)監(jiān)測分析。市醫(yī)保局成立工作專班，每月調(diào)度，一周一通報、半月一會商、一月一總結，及時解決改革難點堵點，交流工作經(jīng)驗。實行市級醫(yī)院包抓包聯(lián)縣區(qū)聯(lián)動推進機制，市級專家深入各醫(yī)療機構開展點對點的指導和培訓。通過分析上傳數(shù)據(jù)，嚴格對比入組率、次均費用、住院天數(shù)、藥耗占比、檢查檢驗占比、三四級手術占比、CMI值等多個維度指標，實現(xiàn)橫向縱向比較，為按病種分值付費靶向施策夯實基礎，晾曬不合理診療費用，規(guī)范醫(yī)療行為。

總結試點經(jīng)驗，推動落實分級診療。衛(wèi)健部門明確縣級定點醫(yī)院負責本轄區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量、病案編碼、醫(yī)保結算等具體業(yè)務的培訓指導，不斷提升基層醫(yī)院綜合服務水平，滿足基層病種診治能力。醫(yī)保部門定期召開專題討論會，及時聽取各縣區(qū)牽頭定點醫(yī)療機構包抓包聯(lián)工作開展情況，研判分析各試點醫(yī)療機構存在的問題，交流工作經(jīng)驗。市醫(yī)保局選擇適宜在基層醫(yī)療機構診治的75個基層病種，實行醫(yī)療機構統(tǒng)一病種分值，實現(xiàn)同病同城同治同價，有力有效推動分級診療。

豐富管理手段，完善監(jiān)管協(xié)同機制。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構常態(tài)化日?；?，針對編碼高套、分解住院、低標入院等問題實行全口徑、全流程、實時化監(jiān)控。按月度抽取一定比例病案組織專家審核，及時查處違規(guī)違約行為，并將結果納入年度考核。市縣醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門對每季度基金運行情況分析發(fā)現(xiàn)的突出問題開展聯(lián)合檢查，針對投訴舉報線索問題開展專項檢查。2023年共檢查醫(yī)藥機構3667家次，解除協(xié)議12家，追回醫(yī)?；?318.94萬元，行政處罰142.87萬元。典型案例曝光11起。

聚力藥耗集采，正向發(fā)力推動改革。市醫(yī)保局每月研判按病種分值付費結算數(shù)據(jù)，逐一分析每家醫(yī)院醫(yī)療收入結構，通報藥品耗材費用占比，倒逼醫(yī)療機構壓減不合理成本，提高集采藥品耗材使用率，提升醫(yī)療技術服務收入，實現(xiàn)真正意義的結余留用。同時，推動集采“以鎮(zhèn)代村”中選產(chǎn)品進基層衛(wèi)生院，提高集采產(chǎn)品的可及性。2023年全市藥品總費用18.69億，與2022年藥品總費用20.58億相比，藥品費用下降了10%，醫(yī)療收入中藥占比控制在25%左右。目前，已落地執(zhí)行集采藥品品種553種，耗材17大類，平均降價幅度達54%，累計結余留用返還資金2028.64萬元。支付方式改革與藥品耗材集采，與當前醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治正向疊加效應已初步顯現(xiàn)。

以按病種付費為主的支付方式改革以來，參?；颊哓摀鷾p輕，醫(yī)療機構收入日趨合理，醫(yī)療服務提質(zhì)增效，基金運行風險可控。據(jù)統(tǒng)計，2023年較實施改革前的2022年，職工醫(yī)保住院次均費用從10559.89元下降到8850.82元，下降16.18%。平均住院日下降0.7日，降幅6.56%?；颊邆€人支付費用占比從30.35%下降到23.55%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費用從7744.16元下降到6846.19元，下降11.59%。平均住院日下降0.6日，降幅6.28%?；颊邆€人支付費用占比從40.87%下降到39.91%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例分別達到80%和70%以上。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)均達到9個月以上。醫(yī)療機構規(guī)模擴張式發(fā)展正在向內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變。（張杰）

責編：劉萌

編輯：劉凡