醫(yī)保支付是深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。近年來(lái)，漢中市將醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同貫穿于整個(gè)醫(yī)保支付方式改革的全過(guò)程，圍繞三方共贏的目標(biāo)，通過(guò)政策協(xié)同凝聚共識(shí)，多點(diǎn)發(fā)力全面推動(dòng)，綜合施策提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)改革的可及性、醫(yī)保制度的公平性和基金的可持續(xù)，推動(dòng)了衛(wèi)生健康事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

強(qiáng)化部門(mén)協(xié)同，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革。市委市政府始終把醫(yī)保支付方式改革納入民生改革重點(diǎn)工作，積極穩(wěn)妥高位推進(jìn)。醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)制定按病種分值付費(fèi)改革工作方案，確保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)符合本地實(shí)際。醫(yī)保部門(mén)建立核心要素管理與調(diào)整機(jī)制，建立病種分組協(xié)商談判機(jī)制，建立評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制，建立醫(yī)保、衛(wèi)健定期會(huì)商機(jī)制，及時(shí)解決定點(diǎn)醫(yī)院、參保群眾關(guān)切。會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)健部門(mén)強(qiáng)化區(qū)域總額預(yù)算管理，持續(xù)以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為抓手，推動(dòng)醫(yī)保協(xié)同，對(duì)需長(zhǎng)期住院的康復(fù)類病種按床日付費(fèi)，過(guò)渡期內(nèi)對(duì)未納入按病種分值付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭定額付費(fèi)政策。

定期調(diào)度研判，強(qiáng)化數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析。市醫(yī)保局成立工作專班，每月調(diào)度，一周一通報(bào)、半月一會(huì)商、一月一總結(jié)，及時(shí)解決改革難點(diǎn)堵點(diǎn)，交流工作經(jīng)驗(yàn)。實(shí)行市級(jí)醫(yī)院包抓包聯(lián)縣區(qū)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)機(jī)制，市級(jí)專家深入各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的指導(dǎo)和培訓(xùn)。通過(guò)分析上傳數(shù)據(jù)，嚴(yán)格對(duì)比入組率、次均費(fèi)用、住院天數(shù)、藥耗占比、檢查檢驗(yàn)占比、三四級(jí)手術(shù)占比、CMI值等多個(gè)維度指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)橫向縱向比較，為按病種分值付費(fèi)靶向施策夯實(shí)基礎(chǔ)，晾曬不合理診療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為。

總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)落實(shí)分級(jí)診療。衛(wèi)健部門(mén)明確縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量、病案編碼、醫(yī)保結(jié)算等具體業(yè)務(wù)的培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷提升基層醫(yī)院綜合服務(wù)水平，滿足基層病種診治能力。醫(yī)保部門(mén)定期召開(kāi)專題討論會(huì)，及時(shí)聽(tīng)取各縣區(qū)牽頭定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包抓包聯(lián)工作開(kāi)展情況，研判分析各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題，交流工作經(jīng)驗(yàn)。市醫(yī)保局選擇適宜在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的75個(gè)基層病種，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一病種分值，實(shí)現(xiàn)同病同城同治同價(jià)，有力有效推動(dòng)分級(jí)診療。

豐富管理手段，完善監(jiān)管協(xié)同機(jī)制。市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)常態(tài)化日?；椋槍?duì)編碼高套、分解住院、低標(biāo)入院等問(wèn)題實(shí)行全口徑、全流程、實(shí)時(shí)化監(jiān)控。按月度抽取一定比例病案組織專家審核，及時(shí)查處違規(guī)違約行為，并將結(jié)果納入年度考核。市縣醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)對(duì)每季度基金運(yùn)行情況分析發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題開(kāi)展聯(lián)合檢查，針對(duì)投訴舉報(bào)線索問(wèn)題開(kāi)展專項(xiàng)檢查。2023年共檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3667家次，解除協(xié)議12家，追回醫(yī)保基金1318.94萬(wàn)元，行政處罰142.87萬(wàn)元。典型案例曝光11起。

聚力藥耗集采，正向發(fā)力推動(dòng)改革。市醫(yī)保局每月研判按病種分值付費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，逐一分析每家醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，通報(bào)藥品耗材費(fèi)用占比，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓減不合理成本，提高集采藥品耗材使用率，提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入，實(shí)現(xiàn)真正意義的結(jié)余留用。同時(shí)，推動(dòng)集采“以鎮(zhèn)代村”中選產(chǎn)品進(jìn)基層衛(wèi)生院，提高集采產(chǎn)品的可及性。2023年全市藥品總費(fèi)用18.69億，與2022年藥品總費(fèi)用20.58億相比，藥品費(fèi)用下降了10%，醫(yī)療收入中藥占比控制在25%左右。目前，已落地執(zhí)行集采藥品品種553種，耗材17大類，平均降價(jià)幅度達(dá)54%，累計(jì)結(jié)余留用返還資金2028.64萬(wàn)元。支付方式改革與藥品耗材集采，與當(dāng)前醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治正向疊加效應(yīng)已初步顯現(xiàn)。

以按病種付費(fèi)為主的支付方式改革以來(lái)，參?；颊哓?fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入日趨合理，醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年較實(shí)施改革前的2022年，職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用從10559.89元下降到8850.82元，下降16.18%。平均住院日下降0.7日，降幅6.56%。患者個(gè)人支付費(fèi)用占比從30.35%下降到23.55%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用從7744.16元下降到6846.19元，下降11.59%。平均住院日下降0.6日，降幅6.28%?；颊邆€(gè)人支付費(fèi)用占比從40.87%下降到39.91%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到80%和70%以上。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金可支付月數(shù)均達(dá)到9個(gè)月以上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張式發(fā)展正在向內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變。（張杰）

責(zé)編：劉萌

編輯：劉凡